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lunes, 23 de febrero de 2015

Nuevo algoritmo para una nueva definición dinámica de la insuficiencia renal aguda en pacientes con cirrosis

Un grupo internacional de expertos, del cual forma parte el Dr. Pere Ginés, Jefe de Servicio de Hepatología del Instituto Clínic de Enfermedades Digestivas y Metabólicas (ICMDM), catedrático de Medicina de la Universitat de Barcelona y responsable del grupo de investigación “Mecanismos de Enfermedad Hepática y Complicaciones de la Cirrosis” del IDIBAPS, ha publicado recientemente una revisión de las recomendaciones consensuadas del International Club of Ascites (ICA) para el diagnóstico y tratamiento de la Lesión Renal Aguda (LRA o AKI-Acute Kidney Injury– en inglés) en pacientes con cirrosis. La nueva propuesta representa un cambio sustancial en los criterios tradicionales utilizados hasta ahora en la definición de esta enfermedad y del síndrome hepatorrenal agudo tipo I. La revisión se ha publicado de manera simultánea en las revistas Journal of Hepatology y Gut.

La Lesión Renal Aguda se define como una reducción aguda significativa de la función excretora del riñón. La creatinina en suero es el biomarcador más utilizado en la práctica clínica, junto con la producción de orina (oliguria), para detectar el estado de la función renal en pacientes con insuficiencia renal aguda, tengan o no cirrosis. No obstante, estos biomarcadores presentan muchas limitaciones ya que se ven influenciados por diversos factores, en especial en la cirrosis hepática.

En 2012, dos grupos separados de expertos elaboraron y publicaron dos definiciones consensuadas de criterios de análisis de creatinina en suero y de la producción de orina para definir la Lesión Renal Aguda: por una parte, los criterios RIFLE del grupo Acute Dialysis Quality (Riesgo, Lesión, Insuficiencia, Pérdida, Estadio final); por otra, los criterios AKIN de la Acute Kidney Injury Network. Más recientemente, un panel de expertos sugirió la combinación de parte de los criterios AKIN con parte de los criterios RIFLE, hecho que llevó a la propuesta de los criterios KDIGO (Resultados para una Mejora Global de la Enfermedad del Riñón o Kidney Disease Improving Global Outcome).

Pero la utilización de la reducción en la producción de orina en pacientes con cirrosis suele ser problemática en la práctica clínica, por lo que la utilización de los cambios dinámicos de los valores de la creatinina en suero resulta ser el punto crucial en la definición para el diagnóstico de Lesión Renal Aguda en la cirrosis.

Ahora, el grupo internacional de expertos propone una revisión de las recomendaciones consensuadas que supone un nuevo algoritmo de manejo de la Lesión Renal Aguda, tanto para la práctica clínica como para futuras investigaciones. Este algoritmo presenta varias innovaciones, como son:

  1. La adopción de la utilización de los cambios dinámicos en los valores de la creatinina en suero proveniente de los criterios KDIGO.
  2. Un proceso diagnóstico más estructurado, que permite una aplicación racional de los recursos terapéuticos, evitando posibles consecuencias indeseables de sobretratamiento de la Lesión Renal Aguda debido  a un uso indiscriminado de los criterios KDIGO.
  3. La eliminación definitiva de cualquier valor de corte de la creatinina en suero para el diagnóstico del síndrome hepatorrenal en los criterios AKIN, manteniendo empero el resto de criterios.

En esta última revisión consensuada, los expertos recomiendan estudiar, mediante futuros estudios prospectivos, el impacto del manejo de la Insuficiencia Renal Aguda de acuerdo con el nuevo algoritmo propuesto, y también comprobar la utilidad de los nuevos biomarcadoes de daño tubular renal en la predicción de la progresión y la prognosis de la Lesión Renal Aguda, así como en el diagnóstico diferencial de sus diversos tipos.

Referencia

Angeli P et al. “Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites.” J Hepatol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2014.12.029

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