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miércoles, 30 de junio de 2010

El TIPS precoz reduce a la mitad la muerte de pacientes cirróticos con hemorragia por varices de alto riesgo

El TIPS precoz reduce a la mitad la muerte de pacientes cirróticos con hemorragia por varices de alto riesgo

La hemorragia por varices constituye una de las complicaciones más graves de la hipertensión portal, siendo responsable de aproximadamente un tercio de las muertes en pacientes cirróticos. Un estudio liderado por investigadores del Hospital Clínic de Barcelona – IDIBAPS – CIBERehd, publicado en el último ejemplar de New England Journal of Medicine, demuestra que en pacientes con cirrosis y sangrado por varices el uso precoz de la técnica TIPS (derivación transyugular intrahepática portosistémica) mejora el pronóstico y disminuye la mortalidad del 40% a menos del 20%. Han encabezado este trabajo el Dr. Jaume Bosch, del Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas del Hospital Clínic, responsable del equipo IDIBAPS  Hemodinámica hepática e hipertensión portal y Director Científico del CIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), y el Dr. Joan Carles García-Pagán, primer firmante del estudio y investigador del Hospital Clínic – IDIBAPS – CIBERehd.

La hemorragia por varices se define como el sangrado de una variz esofágica o gástrica en el momento de realizar la endoscopia, presentando sangre en estómago y en ausencia de otra lesión sangrante. Este episodio constituye un problema de salud importante con una alta prevalencia y mortalidad y es una de las complicaciones más graves de la hipertensión portal, cuya  causa más frecuente es la cirrosis hepática. El tratamiento combinado con fármacos vasoactivos, antibióticos profilácticos y técnicas endoscópicas se considera la terapia recomendada en pacientes con sangrado agudo. Sin embargo, un 10-15% de pacientes presenta fallo terapéutico requiriendo repetidos tratamientos endoscópicos y múltiples transfusiones. Los pacientes con sangrado persistente durante la endoscopia presentan un alto riesgo de fallo terapéutico y de un mal pronóstico, incluso si se someten a un tratamiento de rescate con TIPS.

La técnica TIPS consiste en la creación, usando técnicas de radiología vascular intervencionista, de una comunicación artificial entre la vena porta y la vena cava a través del parénquima hepático durante el cateterismo de las venas suprahepáticas. La comunicación creada se recubre con una prótesis de malla metálica (stent) cubierta con un material inerte para evitar su oclusión. Este procedimiento se realiza mediante control radiológico y ecográfico sin requerir anestesia general o cirugía mayor. Para realizar con urgencia este tipo de intervención se requieren infraestructuras adecuadas con personal muy experto disponible en todo momento, como la de la Unidad de Hipertensión Portal IDIBAPS – Hospital Clínic. Los resultados del estudio apuntan que en pacientes de alto riesgo el TIPS de urgencia debería efectuarse lo antes posible tras la identificación de la hemorragia por varices, siempre en los primeros tres días.

En el presente estudio se incluyeron un total de 63 pacientes de nueve centros europeos (España, Alemania, Francia, Italia y Bélgica) con cirrosis y sangrado agudo por varices esofágicas, que presentaban factores de alto riesgo de fallo terapéutico: insuficiencia hepática avanzada (grados C de la clasificación de Child-Pugh) o grado B si se asociaba a hemorragia activa a pesar del tratamiento farmacológico. Todos los pacientes fueron tratados según la pauta internacionalmente recomendada con una combinación de fármacos vasoactivos desde la llegada al hospital, ligadura endoscópica de las varices en las primeras 12 horas y antibióticos profilácticos. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, dentro de las primeras 24 horas del ingreso, a uno de los dos grupos de estudio: 1) TIPS precoz con stent revestido con tetrafluorotileno (grupo de TIPS precoz con 32 pacientes); 2) Tratamiento médico con fármacos vasoactivos IV los primeros 3-5 días seguidos de administración oral de propanolol o nadolol, combinado a ligadura endoscópica con bandas (EBL) a largo plazo (grupo de farmacoterapia-EBL con 31 pacientes). Los pacientes de este grupo recibían un TIPS como terapia de rescate en caso de fracaso del tratamiento médico-endoscópico.

Durante los 16 meses de seguimiento de estos pacientes, se observó fallo en controlar el sangrado y/o resangrado en 14 pacientes en el grupo de farmacoterapia-EBL, en comparación con un solo paciente en el grupo de TIPS precoz. Esta diferencia es altamente significativa. Igualmente, se comprobó que mientras en el grupo control sobrevivieron el 61% de los pacientes, en el grupo de TIPS precoz se llegó al 86% de supervivencia sin que ninguno de los pacientes requiriera un trasplante hepático. Es de destacar que los pacientes del grupo control en los que fracasó el tratamiento médico y endoscópico recibieron TIPS de rescate en más de la mitad de los casos; sin embargo, si bien esto logró controlar la hemorragia no impidió la muerte de la mitad de los pacientes debido a un deterioro progresivo del fallo hepático desde el momento del ingreso al momento en que se efectuó el TIPS de rescate. El número de días en la unidad de cuidados intensivos y el porcentaje de tiempo en el hospital durante el seguimiento fue significativamente más elevado en el grupo de farmacoterapia-EBL. Por tanto, en estos pacientes hospitalizados por sangrado varicoso agudo y con alto riesgo de fallo terapéutico, el uso precoz de TIPS se asocia con una reducción muy significativa del fallo terapéutico y de la mortalidad.

Como comentan los autores, y se destaca en una Editorial publicada en el mismo número del New England Journal of Medicine, los resultados de este estudio hacen cambiar las pautas aceptadas en el tratamiento de la hemorragia por varices. Se aconseja que los pacientes potencialmente de alto riesgo sean tratados en centros en los que sea posible realizar un TIPS de urgencia.

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1 Comentario

  1. Fco Javier

    Como paciente me gustaria agradecer su labor y profesionalidad a
    los doctores y ayudantes que en el 2008 cambiaron mi vida al
    implantarme un Tips.