Categories

Entrada publicada a:

dimecres, 30 de juny de 2010

El TIPS precoç redueix a la meitat la mort de pacients cirròtics amb hemorràgia per varius d’alt risc

El TIPS precoç redueix a la meitat la mort de pacients cirròtics amb hemorràgia per varius d’alt risc

L’hemorràgia per varius constitueix una de les complicacions més greus de la hipertensió portal, sent responsable d’aproximadament un terç de les morts en pacients cirròtics. Un estudi liderat per investigadors de l’Hospital Clínic de Barcelona – IDIBAPS – CIBERehd, publicat en el darrer exemplar de New England Journal of Medicine, demostra que en pacients amb cirrosi i sagnat per varius l’ús precoç de la tècnica TIPS (derivació transjugular intrahepàtica portosistèmica) millora el pronòstic i disminueix la mortalitat del 40% a menys del 20%. Han encapçalat aquest treball el Dr. Jaume Bosch, de l’Institut de Malalties Digestives i Metabòliques de l’Hospital Clínic, responsable de l’equip IDIBAPS Hemodinàmica hepàtica i hipertensió portal i Director Científic del CIBER de Malalties Hepàtiques i Digestives (CIBERehd), i el Dr. Joan Carles García-Pagán, primer signant de l’estudi i investigador de l’Hospital Clínic – IDIBAPS – CIBERehd.

L’hemorràgia per varius es defineix com el sagnat d’una variu esofàgica o gàstrica en el moment de realitzar l’endoscòpia, presentant sang a l’estómac i en absència d’una altra lesió sagnant. Aquest episodi constitueix un problema de salut important amb una alta prevalença i mortalitat i és una de les complicacions més greus de la hipertensió portal, de la qual la cirrosi hepàtica és la causa més freqüent. El tractament combinat amb fàrmacs vasoactius, antibiòtics profilàctics i tècniques endoscòpiques es consideren una teràpia recomanada en pacients amb sagnant agut. No obstant, un 10-15% dels pacients no respon a la teràpia requerint repetits tractaments endoscòpics i múltiples transfusions. Els pacients amb sagnant persistent durant una endoscòpia presenten un alt risc d’error terapèutic i d’un mal pronòstic, inclús si són sotmesos a un tractament de rescat amb TIPS.

La tècnica TIPS consisteix en la creació, utilitzant tècniques de radiologia vascular intervencionista, d’una comunicació artificial entre la vena porta i la vena cava a través del parènquima hepàtic durant el cateterisme de les venes suprahepàtiques. La comunicació creada es recobreix amb una pròtesi de malla metàl·lica (stent) coberta amb un material inert per a evitar la seva oclusió. Aquest procediment es realitza mitjançant control radiològic i ecogràfic sense requerir anestèsia general o cirurgia major. Per a realitzar amb urgència aquest tipus d’intervenció es requereixen infraestructures adequades amb personal molt expert disponible en tot moment, com el de la Unitat d’Hipertensió Portal de l’IDIBAPS – Hospital Clínic. Els resultats de l’estudi apunten que en pacients d’alt risc de TIPS d’urgència hauria d’efectuar-se el més ràpidament possible després de la identificació de l’hemorràgia per varius, sempre en els primers tres dies.

En el present estudi es van incloure un total de 63 pacients de nou centres europeus (Espanya, Alemanya, França, Itàlia i Bèlgica) amb cirrosi i sagnat agut per varius esofàgiques, que presentaven factors d’alt risc d’error terapèutic: insuficiència hepàtica avançada (graus C de la classificació de Child-Pugh) o grau B si s’associava l’hemorràgia activa a pesar del tractament farmacològic. Tots els pacients van ser tractats segons la pauta internacionalment recomanada amb una combinació de fàrmacs vasoactius des de l’arribada a l’hospital, lligam endoscòpic de les varius en les primeres 12 hores i antibiòtics profilàctics. Els pacients van ser assignats aleatòriament, dins de les primeres 24 hores de l’ingrés, a un dels dos grups de l’estudi: 1) TIPS precoç amb stent revestit amb tetrafluorotilè (grup de TIPS precoç amb 32 pacients); 2) Tractament mèdic amb fàrmacs vasoactius IV els primers 3-5 dies seguits d’administració oral de propanolol o nadolol, combinat al lligam endoscòpic amb bandes (EBl) a llarg termini (grup de farmacoteràpia-EBL amb 31 pacients). Els pacients d’aquest grup rebran un TIPS com a teràpia de rescat en cas de fracàs del tractament mèdico-endoscòpic.

Durant els 16 mesos de seguiment d’aquests pacients, no es va poder controlar el sagnat i/o resagnat en 14 pacients en el grup de farmacoteràpia-EBL, en comparació amb un sol pacient en el grup de TIPS precoç. Aquesta diferència és altament significativa. Igualment, es va comprovar que mentre en el grup de control van sobreviure el 61% dels pacients, en el grup de TIPS precoç es va arribar al 86% de supervivència sense que cap dels pacients requerís un trasplantament hepàtic. És de destacar que els pacients del grup control en els que va fracassar el tractament mèdic i endoscòpic van rebre TIPS de rescat en més de la meitat dels casos; no obstant, si bé això va aconseguir controlar l’hemorràgia, no va impedir la mort de la meitat dels pacients degut a un deteriorament progressiu de la fallada hepàtica des del moment de l’ingrés fins al moment en què es va efectuar el TIPS de rescat. El número de dies en el que la unitat de cures intensives i el percentatge de temps a l’hospital durant el seguiment va ser significativament més elevat en el grup de farmacoteràpia-EBL. Per tant, en aquests pacients hospitalitzats per sagnat varicós agut amb un alt risc d’error terapèutic, l’ús precoç de TIPS s’associa amb una reducció molt significativa dels problemes terapèutics i de la mortalitat.

Com comenten els autors, i es destaca en un Editorial publicat en el mateix número de New England Journal of Medicine, els resultats d’aquest estudi han canviat les pautes acceptades en el tractament de l’hemorràgia per varius. S’aconsella que els pacients potencialment d’alt risc siguin tractats en centres en els que sigui possible realitzar un TIPS d’urgència.

Comparteix aquesta entrada

  • del.icio.us
  • Facebook
  • Google
  • E-mail this story to a friend!
  • LinkedIn
  • Technorati
  • TwitThis
  • Meneame
  • StumbleUpon

1 Comentari

  1. Fco Javier

    Como paciente me gustaria agradecer su labor y profesionalidad a
    los doctores y ayudantes que en el 2008 cambiaron mi vida al
    implantarme un Tips.