dijous, 9 de abril de 2009

Avançar l’administració del tractament antiretroviral pot millorar la supervivència

El Dr. Josep Maria Miró durant la Roda de premsa

Els primers tractaments antiretrovirals van aparèixer l’any 1996. Des de llavors s’han descobert nous i millors fàrmacs que gairebé han convertit la Sida en una malaltia crònica. Tot i això, encara queda marge per millorar el rendiment de les estratègies terapèutiques que s’administren a la pràctica clínica. Així ho demostra un treball que publica Online The Lancet, segons el qual avançar l’administració del tractament antiretroviral redueix en un 28% la taxa de desenvolupament de SIDA i mort dels pacients amb el VIH. Aquest estudi ha analitzat informació de més de 45.000 pacients d’Europa i Amèrica del Nord, i ha combinat dades de 15 cohorts internacionals. Una d’elles és la cohort catalana i balear PISCIS, coordinada pel Dr. Jordi Casabona, del Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexuals i la Sida de Catalunya (CEEISCAT) – Institut Català d’Oncologia (ICO), i pel Dr. Josep María Miro, del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Clínic-IDIBAPS, Universitat de Barcelona. El Dr. Josep Maria Miró és l’únic espanyol dins del consorci internacional When to Start Consortium que ha participat en la redacció i signat l’article. El Professor Jonathan Sterne, de la Universitat de Bristol (UK), n’és el primer signant.

Ja fa temps que es debat quin és el millor moment per iniciar el tractament antiretroviral. El recompte de cèl·lules CD4 del sistema immunològic, que disminueix a mida que progressa la infecció pel VIH, és una de les principals eines per establir un punt de tall orientatiu. Les guies clíniques actuals recomanen que en pacients assimptomàtics s’esperi fins que el recompte de les cèl·lules CD4 estigui per sota de les 350 cèl·lules per microlitre (μl). Tot i que s’intuïa que iniciar abans el tractament podria millorar el seu rendiment, s’ha mantingut aquesta recomanació pels efectes secundaris associats amb els fàrmacs i les dificultats que això comporta en el correcte seguiment del tractament. Amb les noves famílies de fàrmacs disponibles, i les noves combinacions menys tòxiques, ara es pot plantejar la possibilitat d’avançar el tractament sense que això tingui un gran efecte sobre la qualitat de vida del pacient.

L’anàlisi que publica The Lancet, fet en el marc de l’Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, inclou informació de 15 cohorts internacionals. Les dades es van obtenir de 21.247 pacients que van ser seguits durant el període previ a la introducció de la teràpia antiretroviral combinada i 24.444 pacients que van ser seguits des de l’inici del tractament. Esperar a donar la teràpia combinada fins que els nivells de CD4 estaven entre 251-350 CD4/μl estava associats a una taxa de desenvolupament de SIDA i mort 28% major que començar entre 351-450 CD4/μl. Els efectes adversos de retardar la teràpia estaven directament relacionats amb la disminució de CD4. Esperar a tractar per sota d’aquest nivells també s’associava a una taxa de mortalitat major (13%), encara que l’efecte sobre mortalitat era menor que el combinat entre desenvolupar criteris clínics de SIDA i mort.

Gràfica de The Lancet
La conclusió de l’estudi és que el nivell més baix per a iniciar la teràpia antiretroviral són les 350 CD4/μl. Això es reflectirà en breu a les guies clíniques i en la pràctica assistencial. Ja s’estan redactant les noves guies clíniques nacionals de Gesida / Plan Nacional sobre el Sida, que recolliran la recomanació d’iniciar el tractament abans que el recompte de cèl·lules CD4 baixi per sota de 350 CD4/μl. Probablement la nova xifra recomanada se situarà entre les 350 i 500 CD4/μl. Les guies clíniques internacionals, tant l’europea com l’americana que trigaran uns mesos més en actualitzar-se, i l’assaig clínic SMART també intuïen que el tractament antiretrovíric hauria de començar abans de què la xifra de CD4 fos inferior a 350 CD4/μl. D’altra banda, la revista New England Journal of Medicine (NEJM) publica aquest mes resultats idèntics obtinguts per un estudi nordamericà en el que també col•laboren nombroses cohorts, el NA-ACCORD. Les troballes d’aquests estudis seran clau per a què els metges de tot el món decideixin el millor moment per començar el tractament antiretrovíric.

La cohort catalana i balear PISCIS (Projecte per la Informatització del Seguiment Clínic epidemiològic de la Infecció per VIH i Sida) va ser creada el 1998 i actualment està seguint més de 10.000 pacients. Hi participen 9 hospitals de Catalunya: Hospital Clínic de Barcelona; Hospital Universitari Germans Trias i Pujol; Hospital de Bellvitge; Corporació Parc Taulí de Sabadell; Hospital de Mataró; Hospital General de Vic; Hospital de Palamós; Hospital General de l’Hospitalet; i, Hospital Alt Penedès de Vilafranca. També hi participa un centre de les Illes Balears, el Son Dureta de Mallorca, i el CEEISCAT actua com a Centre Coordinador.

El projecte PISCIS, que compta amb el finançament del Departament de Salut i de FIPSE,  ja ha donat importants respostes locals a preguntes com la supervivència dels pacients infectats, l’efectivitat dels tractaments antiretrovirals i quin és el millor moment per iniciar la teràpia. L’estudi de The Lancet confirma les troballes que el PISCIS ja va publicar amb les dades catalano-balears a la revista JAIDS (J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 47(2):212-20), en el sentit de què el mínim nivell de CD4 per iniciar la teràpia és en el llindar de 350 CD4/μl. El Departament de Salut vol potenciar aquest projecte per a què agrupi el major nombre possible d’hospitals catalans i serveixi, no sols per a estudis de recerca clínico-epidemiològics, sinó també per a la planificació i avaluació dels serveis relacionats amb aquesta malaltia i com a font d’informació complementaria per al monitoratge d’aspectes tant importants com el retard en el diagnòstic, les resistències o els nous patrons de mortalitat d’aquests pacients.

Comparteix aquesta entrada

  • del.icio.us
  • Facebook
  • Google
  • E-mail this story to a friend!
  • LinkedIn
  • Technorati
  • TwitThis
  • Meneame
  • StumbleUpon

Els comentaris estan tancats.